CPT em Plano de Saúde: o que é e quando a operadora pode exigir

CPT é a sigla de Cobertura Parcial Temporária: a suspensão, por um período ininterrupto de até 24 meses contados da contratação ou adesão, da cobertura de procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) relacionados exclusivamente a uma doença ou lesão preexistente declarada. A definição está no art. 2º, inciso II, da RN nº 558/2022 da ANS.

CPT não é carência e não congela o plano inteiro. Fora desses três grupos de procedimentos, e fora da doença declarada, a cobertura funciona normalmente desde o primeiro dia, respeitadas as carências do contrato.

Em plano empresarial existe uma regra que decide a conversa antes dela começar: contrato coletivo empresarial com 30 ou mais participantes não pode ter cláusula de CPT nem de agravo, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até 30 dias. Este guia explica o que a CPT alcança, quando ela é proibida e o que a operadora precisa provar para alegar omissão.

O que é CPT em plano de saúde

A CPT é o mecanismo que a operadora usa quando o beneficiário declara uma doença ou lesão que já tinha antes de entrar no plano. Em vez de recusar a entrada, a operadora aceita o beneficiário e suspende parte da cobertura ligada àquela condição específica, por até 24 meses. O prazo corre da data da contratação ou da adesão ao plano, não da data do diagnóstico.

Doença ou lesão preexistente (DLP), na definição do art. 2º, inciso I, da RN nº 558/2022, é aquela que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação, conforme o art. 11 da Lei nº 9.656/1998. Entram aí tanto diagnósticos já conhecidos quanto lesões com material já implantado no corpo, como prótese, pino ou marcapasso.

Quando a operadora constata uma DLP pela declaração de saúde, por perícia ou na entrevista qualificada, ela pode oferecer cobertura total sem custo adicional. Se optar por não oferecer cobertura total, oferecer a CPT passa a ser obrigatório, conforme o art. 6º e o seu parágrafo 1º. E se a operadora não oferecer CPT no momento da adesão, ela perde o direito de alegar omissão ou de aplicar CPT depois.

Quando a empresa não pode ter CPT: a regra dos 30 beneficiários

Esta é a parte que mais muda a decisão de quem contrata para a empresa. O art. 7º da RN nº 557/2022 diz que no plano coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários não poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.

• São duas condições cumulativas: o contrato precisa ter 30 ou mais participantes e o pedido de ingresso precisa ser formalizado dentro de 30 dias
• O prazo de 30 dias conta da celebração do contrato coletivo, para quem já está na empresa, ou da vinculação à empresa, para quem é admitido depois
• A mesma regra e o mesmo prazo valem para carência, conforme o art. 6º da RN nº 557/2022
• Quem pede ingresso fora desses 30 dias volta a ficar sujeito a carência e a CPT

Abaixo de 30 vidas, que é o caso da maioria das PMEs e de todo contrato de 2 vidas, a CPT é permitida. O mesmo vale para o coletivo por adesão, pelo art. 18, e para o individual ou familiar, pelo art. 4º, ambos da RN nº 557/2022.

Vale registrar o efeito disso no planejamento: uma empresa que está perto do limite e vai contratar com 27 ou 28 vidas tem um motivo concreto para revisar quem pode entrar no contrato. O art. 5º da RN nº 557/2022 permite incluir sócios, administradores, estagiários, menores aprendizes e o grupo familiar do titular, desde que previsto em contrato.

Se a empresa está abaixo de 30 vidas, a CPT entra na conta do que se está contratando, e comparar operadoras antes de assinar é o que evita a surpresa depois. Ver opções de plano empresarial.

Declaração de saúde: o que pode e o que não pode ser perguntado

A declaração de saúde é o formulário preenchido na contratação e é o documento que dá origem à CPT. Ela tem limites definidos, e eles são mais estreitos do que a maioria dos formulários faz parecer.

O parágrafo único do art. 10 da RN nº 558/2022 determina que a declaração deve se referir exclusivamente a doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação, e que não são permitidas perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos.

• O beneficiário tem direito a preencher a declaração em entrevista qualificada, orientada por médico da rede credenciada da operadora, sem nenhum custo (art. 5º, parágrafo 1º)
• Pode optar por um médico de livre escolha, assumindo o custo dessa entrevista (art. 5º, parágrafo 2º)
• Se a operadora fizer qualquer exame ou perícia de admissão, ela fica impedida de alegar omissão de informação depois (art. 5º, parágrafo 4º)
• Na troca de plano dentro da mesma operadora, mesma segmentação e sem interrupção, com mais de 24 meses de vínculo, nem declaração de saúde pode ser exigida, e não cabe alegar DLP, CPT ou agravo (art. 14)

A carta de orientação ao beneficiário, documento padronizado pela ANS, é obrigatória e deve ficar na página imediatamente anterior ao formulário da declaração de saúde, entregue junto com ele no momento do preenchimento.

Caiu CPT na proposta da sua empresa?

A HAOA confere se a CPT é exigível naquele contrato, quais procedimentos ela pode alcançar e até quando vale. Em contrato empresarial que chega a 30 vidas, a regra da ANS elimina CPT e carência para quem entra no prazo.